中药序贯治疗联合自体造血干细胞移植治疗难治性急性髓细胞白血病临床观察
王茂生 杨淑莲 段连凤 孙长勇 周振环 闫金玉 李振丽 赵晓民
摘要 目的 探讨中医药联合自体造血干细胞移植治疗难治性急性髓细胞白血病临床疗效。方法对11例难治性急性髓细胞白血病（AML）患者进行中医药干预下的自体造血干细胞移植（其中AML-M1型1例；AML-M2a型3例；AML-M2b型2例；AML-M4型2例；AML-M5型3例）。预处理方案采用：BUCY方案5例：白消安注射液、环磷酰胺；改良BUCY＋FLA方案６例：白消安注射液、环磷酰胺、氟达拉滨和阿糖胞苷。分别在造血干细胞移植前干细胞动员采集、预处理化疗、干细胞回输造血重建期及移植后预防复发等阶段在中医辫证论治原则指导下给予中药序贯治疗。结果：所有患者干细胞采集单个核细胞数均达移植要求，预处理化疗毒副反应轻微，未出现严重并发症，造血功能均顺利重建，移植后长期无病生存（CCR）率81.8%.结论: 中药序贯治疗联合自体造血干细胞移植治疗难治性急性髓细胞可有效提高移植成功率，明显减低预处理化疗毒副反应，快速重建造血和预防移植后复发，疗效确切。
关键词：中医药；序贯治疗；难治性急性髓细胞白血病；自体造血干细胞移植
白血病是造血干／祖细胞因分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤，目前国内外白血病治疗仍以化疗为主，成人急性髓细胞白血病（AML）完全缓解率(CR)50-80％，部分患者很难达到完全缓解或完全缓解后复发，称为难治性白血病（refractory leukemia）。造血干细胞移植（PBSCT)的临床应用，可使部分难治性白血病人获得长期生存，但供髓来源不足、毒副作用明显、严重的移植并发症，限制了临床上的广泛应用。我院于2005年－2009年采用中医药干预下的自体造血干细胞移植治疗难治性急性髓细胞白血病11例，取的了满意疗效，现报道如下：
资料与方法
1 临床资料 难治性急性髓细胞白血病患者11例，男6例，女5例；年龄14 – 48岁，中位年龄29.91±11.06岁；病程6-26个月，中位病程时间10.50±6.33个月；其中AML-M1型1例；AML-M2a型3例；AML-M2b型2例；AML-M4型2例；AML-M5型3例；所有病例均符合难治性白血病诊断标准［1］
2方法
2.1干细胞细胞动员、采集
干细胞动员方案：HD-AraC(阿糖胞苷)联合粒细胞集落刺激因子（G-CSF）：AraC 1.5g/m2 q12h×6次；昂丹司琼 4-8mg/d,静脉推注止吐，并水化碱化；G-CSF 300ug/d,皮下注射，从白细胞下降至最低点开始应用至采集结束；中药治疗：黄芪注射液60ml＋0.9%氯化钠200ml中静脉输注, 每日一次,从化疗结束开始应用至采集结束。采集时机：G-CSF注射后5－7天或外周血WBC＞（4.0～5．0）×109/L，单核细胞比例＞10～30％。采用CS-3000 Plus（Baxter公司）血细胞分离机外周血造血干细胞1-2次，每次循环血量10L。采集后予二甲基亚砜为主要成分防冻液混合后于-196℃液氮冷冻保存。
2.2 预处理化疗
预处理方案采用：BUCY方案5例：白消安注射液（BU）0.8mg/kg,q6h,共16次（-7天～-4天）；环磷酰胺（CTX）每天60 mg/kg，共2天（-3天～-2天）；改良BUCY＋FLA方案６例：白消安注射液（BU）0.8mg/kg,q6h,共12次（-9天～-7天）；环磷酰胺（CTX）每天40 mg/kg，共2天（-5天～-4天）；氟达拉滨（FLU）60mg/d, 共3天（-3天～-1天）；和阿糖胞苷（AraC）每天2.0g/m2，于氟达拉滨4小时后输注，共3天（-3天～-1天）。其间患者均予水化碱化；阿昔洛韦、左氧氟沙星、庆大霉素、复方新诺明等预防感染；中药干预：注射用丹参冻干粉800mg/d联合熊去氧胆酸胶囊预防肝静脉闭塞病（VOD）；参麦注射液50－100ml/d预防化疗心肌损害；苦参注射液600mg/d预防化疗肝脏损害；合并感染可酌情选用喜炎平注射液、痰热清注射液、清开灵注射液等，必要时联合广谱抗菌素及抗真菌治疗。此期因多合并较严重恶心、呕吐，故一般不给予中药汤剂。
2.3干细胞回输后造血重建期
当预处理结束，干细胞回输后，身体处于零细胞期或免疫真空期，容易出现严重感染、出血及由大剂量化疗药量引起的脏器功能损害等并发症，尽快恢复造血功能和免疫功能，减少并发症是影响干细胞移植成功的关键，治宜益气养阴、健脾补肾、养血生血为主，药用人参10g或党参15g、北沙参10g、山萸肉15g、生地10g、浮小麦10g、淮山药30g、麦冬10g、炒枣仁10g、龙骨30g、牡蛎30g炙甘草10g、五味子10g、阿胶（烊化）10g、茯苓10g、大枣4枚等。若阴虚火旺者加知母10g、黄柏10g、青蒿15g、鳖甲（先煎）10g等；纳差、恶心甚或呕吐者加陈皮10g、姜半夏10g、砂仁10g等；水煎服，日一剂。连用30天。
2.4 自体造血干细胞移植后复发的防治
于自体造血干细胞移植造血重建后，＋30天开始给予重组人白细胞介素-Ⅱ 50万单位／次，隔日一次皮下注射，连用2月。中医治疗：西黄丸 3g／次，每日两次口服，连用六个月。
2.5 临床疗效检测
干细胞采集后人工检测单个核细胞（MNC）计数，CD34＋细胞百分率及绝对值检测；造血干细胞移植过程中密切观察临床症状、体征、实验室指标（包括外周血象、肝肾功、心肌酶谱、凝血四项、腹部彩色多普勒、骨髓像、染色体等）的变化。
结 果
1、干细胞采集结果
11例患者经动员方案后均采集成功，其中4例患者采集1次，7例患者采集2次。获单个核细胞数5.07±1.46×108/kg，CD34＋细胞百分率1.76±0.59％。
2、造血功能重建
11例患者全部成功植入，中性粒细胞＞0.5×109/L的时间9-15天，中位时间12.00±1.73天；PLT＞20×109/L时间为12-17天，中位时间14.18±1.66天；血制品输入量：浓缩红细胞2-8单位，中位输注量4.57±2.23单位；血小板2-5人份，中位输注量3.45±1.04人份。
3、移植相关并发症
全部患者干细胞采集顺利，1例患者出现采集抗凝剂枸橼酸钠所致低钙血症，经钙剂补充后症状消失；移植过程中11例患者均出现不同程度恶心、呕吐等胃肠道反应，对症处理后消失；4例患者于粒细胞缺乏期出现发热，体温＞38.5℃，持续时间1-3天，经抗生素治疗后体温恢复正常；7例患者出现短暂肝功异常，5例患者AST、ALT升高小于正常值一倍，2例患者AST、ALT升高大于正常值一倍但小于正常值二倍；9例患者出现心肌酶谱异常，均小于正常值一倍，以LDH升高为主，11例患者心率均增快达90-120次/分,心电图波形未见明显异常；腹部彩色多普勒可见轻、中度肝损害，未见肝脾、肿大。以上异常造血重建后均消失。2例患者于移植后+30天左右出现出血性膀胱炎，经水化、碱化后消失；无肝静脉闭塞病（VOD）发生。
4、疾病转归及随访情况
11例患者随访10-55个月，中位随访时间30.89±16.95个月。其中1例患者于移植后第6个月复发，再诱导治疗无效死亡，1例患者于移植后第9个月合并深部真菌感染死亡，其余9例患者均无病存活，9例患者中1例M5患者于移植后26月时，出现骨髓像原始单核细胞5％，存在复发趋势，再次予重组人白细胞介素-Ⅱ及西黄丸治疗后，原始单核细胞消失，至今无病存活50个月。
讨论
造血干细胞移植治疗恶性血液系统疾病在临床上已取得巨大成功，但预处理期大剂量的放化疗、移植期及移植后免疫抑制剂的应用，产生诸多副作用，自体移植治疗白血病因缺乏异基因移植所伴发于GVHD的移植物抗白血病反应（GVL）而复发率相对偏高。我们关于中医中药介入造血干细胞移植治疗取得了初步成效。
干细胞动员阶段目的是动员骨髓中的造血干细胞快速释放至外周血以利于采集。我们采用中医“益气生血”理论为指导应用黄芪注射液联合粒细胞集落刺激因子进行外周血造血干细胞动员、采集。黄芪含有多糖、甙、黄酮和多种微量元素，具有“扶正固本，“补中益气等多种药理作用。临床应用广泛，具有较好的促进骨髓造血干细胞增殖和动员作用[2-3]，有较好的增强机体免疫功能的作用[4-5]。黄芪注射液20mg/kg连续注射3天，能显著提高小鼠CFU-GM生成［6］。李美芬等发现黄芪可增强正常小鼠骨髓粒系造血，并能促进受 60Co辐照损伤的小鼠骨髓粒系造血功能的恢复［7］。我们在干细胞动员阶段采用G-CSF联合黄芪注射液共同促进造血干细胞的释放，11例患者MNC及CD34＋细胞全部采集成功，部分患者仅需采集一次，效果满意。
预处理即采用大剂量的化疗或〔和)全身照射，其目的是最大限度或在一定程度上抑制受者的免疫和造血功能，以便供者造血干细胞的顺利植入。急性白血病患者在预处理阶段，接受大或超大剂量的联合化疗，大多数患者会出现不同程度的副反应，其中以消化系统的症状出现机率最多，如食欲不振、恶心、呕吐、头晕目眩、手足麻木、全身乏力等，其次重要脏器也不同程度受损，如肝脏受损，轻者ALT、AST、DBIL、TBIL升高，重者出现VOD（发生率4-53%,死亡率30-50%）；心肌受损主要表现心肌酶谱LDH、HBDH异常升高，重者可出现急、慢性心力衰竭；大剂量CTX化疗后，其裂解产物丙烯醛可损伤膀胱粘膜造成出血性膀胱炎（发生率7-52%）；零细胞期多合并严重感染发热等【8】。我们在预处理化疗期应用中药注射用丹参、参脉注射液、苦参注射液、喜炎平注射液、痰热清注射液、清开灵注射液等，有效地预防和治疗了上述不良反应，移植相关毒副反应轻微。
当预处理结束，干细胞回输后，身体处于零细胞期或免疫真空期，尽快恢复造血功能和免疫功能，减少并发症是影响干细胞移植成功的关键，治宜益气养阴、健脾补肾、养血生血为主，药用人参或党参、北沙参、山萸肉、生地、浮小麦、淮山药、麦冬、炒枣仁、龙骨、牡蛎、炙甘草、五味子、阿胶、茯苓、大枣等。治疗的目的在于扶助正气，减少并发症的出现，促进机体造血和免疫功能重建。纠正机体阴阳之偏盛偏衰，使之在新的条件下建立起新的阴阳平衡，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态，为移植后的正常功能重建奠定基础。中药对造血干细胞生物学影响的研究结果也证实了许多中草药可以作用于不同周期的造血干细胞，并从蛋白质和分子水平影响参与造血干细胞的增殖分化，达到重建恢复免疫机能的目的[9－10]。现代药理研究表明,补肾中药能促进造血细胞增殖，恢复机体免疫功能。中医学则有“肾主骨生髓”理论。故选用益气养血、补肾固精的中药，从肾着手，组成方剂进行治疗［11］。
自体造血干细胞移植缺乏移植物抗肿瘤作用(GVL)，往往因肿瘤复发而失败，而异基因造血干细胞移植因供髓来源不足而受到很大限制，预防自体造血干细胞移植后复发就成为摆在我们面前的难题。IL-2能激活细胞毒T细胞、自然杀伤细胞、淋巴因子激活的杀伤细胞，并能诱导效应细胞产生干扰素，显示出强大的抗肿瘤作用。西黄丸为纯中药高效广谱抗癌制剂，是抗癌中成药的经典名方，被誉为中药抗癌“第一药”，具有扶正固本、益气补血、活血化瘀、软坚散结之功能。我们的观察显示两药合用具有一定的降低自体移植后复发率的作用。
分析上述结果显示，对于难治性白血病患者采用中医药干预下的自体造血干细胞移植，可加快造血重建，减低移植相关毒副反应及并发症，降低移植后复发率。但尚需大样本对照研究进一步探讨。
参考文献
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